[별지 제1호 서식]

평생회원증 재발급 신청서
국문이름		영문이름		사 진 (jpg파일가능)
생년월일		소속지부
면허번호		평생회원 번 호
연 락 처 (핸드폰)		이 메 일
재발급 사 유	해당란에 체크(◯)하시기 바랍니다. ■ 분실( ) ■ 사진 변경( ) ■ 지부 변경( ) □ 기타( 사유기재 )
평생회원증 수령주소	주소 : 우편번호 ( - )
「등록회원에 관한 지침」제7조에 따라 위와 같이 평생회원증 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (인) 사단법인 대한간호협회장 귀하
○ 문의처: 02-2260-2538 ○ 이메일: login@koreanursing.or.kr