불법의료행위 신고서 (앞면) (작성일 : . . )
	해당지역(시도)
	위반 기관 현황
		기 관 명
		소 재 지
		관 련 인		면허번호 :		기 타 :
	위 반 일 시
	위 반 내 용			불법의료행위 □ 유사의료행위 □ 무면허의료행위 □ 의료기기 불법사용 □ 기 타 □
	구 체 적 위반사항
	신 고 자			신상 정보	(성명 : ) 회원□/비회원□ (면허번호 : )
				정보 취득 경위
※ 신고자 신원정보는 대외비로 처리․보호됩니다. ※ 자세한 기재방법은 뒷면 참고
대한간호협회

불법의료행위 신고서 (뒷면) (작성일 : . . )
	해당지역(시도)			※ 해당 시도 및 자치단체기재
	위반 기관 현황
		기 관 명		※ 정확한 명칭기재요망(예 : OO의원, OO병원 등)
		소 재 지		※ 해당 위반기관의 주소기재
		관 련 인		면허번호 :		기 타 : ※ 의료기관의 전문과목 등
	위 반 일 시			※ 구체적으로 위반사항을 본 날짜(가능하면 시간까지 표시요망)
	위 반 내 용			불법의료행위 □ 유사의료행위 □ 무면허의료행위 □ 의료기기 불법사용 □ 기 타 □
	(※ 체크표시)
	구체적 위반사항			(※ 6하원칙에 입각한 기재요망)
	신 고 자			신상 정보	(성명 : ) 회원□ / 비회원■ (면허번호 : )
					(※ 연락처 등 기재 요망)
				정보 취득 방법	※ 위반사항을 인지하게 된 방법 등 기재
※ 본 자료는 추후 고발 등의 근거로 활용될 수도 있습니다.